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克罗恩病诊断治疗规范的共识意见

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更多 发布于:2012-03-06 17:45
克罗恩病诊断治疗规范的共识意见
第一部分 克罗恩病诊断标准和疗效评价标准

一、诊断标准
   1.临床表现:慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻,可伴腹部肿块、梗阻、肠屡、肛门病变和反复口腔溃疡,以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断。
   2.影像学检查:胃肠钡剂造影,必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变,呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹部超声、CT,MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。
   3.肠镜检查:结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变,可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病变,特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状,应行胃镜检查。超声内镜有助于确定病变的范围和深度,发现腹腔内肿块或脓肿。
   4.黏膜组织学检查:内镜活检最好包括炎症与非炎症区域,以确定炎症是否节段性分布;每个有病变的部位至少取2块组织,注意病变的局限或片状分布。病变部位较典型的改变有:①非干酪性肉芽肿;②阿弗他溃疡;③裂隙状溃疡;④固有膜慢性炎性细胞浸润、腺窝底部和黏膜下层淋巴细胞聚集;05 黏膜下层增宽;⑥淋巴管扩张;⑦神经节炎;⑧隐窝结构大多正常,杯状细胞不减少等。
   5.切除标本:可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征。除上述病变外,病变肠段镜下更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变,局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。
   在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上,可按下列标准诊断:①具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查;②同时具备上述条件1和2或3之一特征者,临床可拟诊为本病;③如再加上第4或5项病理组织检查,发现非干酪性肉芽肿和其他1项典型表现或无肉芽肿而具备上述3项典型组织学改变者,可以确诊,即强调临床拟诊,病理确诊;④在排除上述疾病之后,亦可按世界卫生组织(WHO)结合临床表现、X线、内镜和病理检查结果推荐的6个诊断要点进行诊断(详见附件2)。不过由于这些条件在临床上难以满足,使该诊断标准应用受限;⑤初发病例、临床表现和影像或内镜检查以及活检难以确诊时,应随访观察3—6个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗4—8周,以观疗效。
附件2  WHO推荐的克罗恩病诊断要点
项      目
临床表现
X 线
内 镜
活 检
切除标本
①非连续性或节段性病变
+
+
+
②铺路石样表现或纵行韵
+
+
+
③全壁性炎症病变
+
(腹块)
+
(狭窄)
+
(狭窄)
+
④非干酪性肉芽肿
+
+
⑤裂沟、瘘管
+
+
+
⑥肛门部病变
+
+
+
   :诊断标准:具有①、②、③者为疑诊;再加上④、⑤、⑥三者之一可确诊;具备第④项者,只要加上①、②、③三者之二亦可确诊。
   二、诊断内容
   CD诊断成立后,诊断内容应包括临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现和并发症,以利全面估计病情和预后,制订治疗方案。
   1.临床类型:可参考疾病的主要临床表现作出。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会CD分类中的疾病行为分型,可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型(炎症型)。各型可有交叉或互相转化,涉及治疗方案的选择。
   2.严重程度:严重度与活动性均反映CD的严重程度,常合并使用。CD的严重度可参考临床表现作出,无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者为轻度;明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症为重度;介于其间者为中度。CD活动指数(CDAI)可正确估计病情和评价疗效。临床上采用Harvey和Bradshow标准(简化CDAI)较为简便实用(详见表2)。
表2 简化CDAI计算法
临床表现
0分
1分
2分
3分
4分
一般情况
稍差
不良
极差
腹痛
腹块
可疑
确定
伴触痛
腹泻
稀便每日1次记1分
并发症
每种症状记1分
   :≤4分为缓解期;5—8分为中度活动期;≥9分为重度活动期;CDAI:克罗恩病活动指数;并发症包括关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管和脓肿等
   除分为活动期和缓解期外,临床通常所说的慢性活动性CD或顽固性CD指诱导或维持缓解治疗失败者,定义与UC相同。Best CDAI在国际上广泛应用于临床科研,根据腹痛、腹泻、腹块等8个变量,通过1周的观察计分,乘以规定的权重,求得各自的分值,8项分值之和为总分。CDAI<150分为缓解期,≥150分为活动期;150—220分为轻度,221—450分为中度、>450分为重度(详见附件3)。
附件3  Best CDAI计算法
变   量
权  重
稀便次数(1周)
2
腹痛天数(1周总评,0—3分)
5
一般情况(1周总评,0—4分)
7
肠外表现与并发症(1项1分)
20
阿片类止泻药(0、1分)
30
腹部包块(可疑2分;肯定5分)
10
红细胞比容降低值(正常:男0.47,女0.42)
6
100×(1-体重/标准体重)
1
   :CDAI:克罗恩病活动指数;总分为各分值之和;红细胞比容正常低限可参照国人标准:男0.42,女0.37
   3.病变范围:病变部位和范围参考影像学和内镜检查结果确定,分为小肠型、结肠型、回结肠型3型。此外,如消化道其他部分受累,亦应注明。若受累范围>100cm者则属广泛性。
   4.肠外表现和并发症:肠外表现可有口、眼、关节、皮肤、泌尿和肝胆等系统受累;并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。
   三、鉴别诊断
   1.肠结核:诊断CD应首先排除肠结核。肠结核患者既往或现有肠外结核史,临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变,内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行,浅表且不规则。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值,肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密的、融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征(详见附件4)。不能除外肠结核时应行抗结核治疗,亦可作结核杆菌培养、血清抗体检测或采用特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA。
附件4  CD与肠结核的鉴别诊断
一、临床特点
   1.如伴有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等,应更多考虑CD。
   2.伴随其他器官结核,血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高,应多考虑肠结核。
二、病理检查
   CD可有非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死,黏膜下层闭锁。
   鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查,除对切除病变肠段行病理检查外,还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。
   2.白塞病:推荐采用白塞病国际研究组的诊断标准:①反复发生口腔溃疡,过去12个月内发病不少于3次;②反复发生生殖器溃疡;③眼病;④皮肤病变;⑤皮肤针刺试验阳性(以无菌穿刺针刺人患者前臂,24—48h后出现>2mm的无菌性红斑性结节或脓疤)。确诊须有①加其他任意2项特征。
   3.UC:UC和CD根据临床表现、内镜检查和组织学特征不难鉴别。临床上前者为结肠性腹泻,常呈血性,口炎与腹块少见;后者腹泻表现不定,常有腹痛和营养障碍,口炎、腹块和肛门病变常见。内镜和影像学检查,前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症;后者以回肠或右半结肠多见,病变呈节段性、穿壁性、非对称性,典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡和裂沟等。组织学上,前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症,伴浅层糜烂溃疡;后者为黏膜下肉芽肿性炎症,呈节段性分布或灶性隐窝结构改变,近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者,临床上可诊断为IBD类型待定(type unclassified,IBDU),观察病情变化。未定型结肠炎(indeterminate colitis,IC)常为病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)和酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于两者鉴别。
   4.其他需鉴别的疾病:包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病如非甾体抗炎药(NASIDs)、嗜酸性细胞肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病,应密切随访观察。
   四、诊断步骤
   临床疑诊CD时,推荐以下诊断步骤:
   1.病史中注意病程,腹痛、腹泻多在4—6周以上,应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAIDs等用药史、吸烟和应激因素,还应注意生长发育和营养状况。
   2.为除外肠结核应行胸部X线片、PPD皮试和血清PPD抗体检测等。
   3.结肠镜检查应达末段回肠;小肠气钡双重造影原则上均应进行;胃镜、胶囊内镜和双气囊小肠镜可酌情选择。
   4.腹部超声或CT,M RI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。
   5.常规实验室检查:大便常规和必要的病原学检查、血常规、血浆蛋白、电解质、ESR,C反应蛋白、腹部X线平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、a1抗胰蛋白酶等检查。
   6.病变肠段病理检查有助确诊,应多点取活检,必要时应多次活检。
   五、诊断举例
克罗恩病、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。
   六、疗效标准
   1.临床缓解:治疗后临床症状消失,X线或结肠镜检查炎症趋于稳定,或Best CDAI计算法CDAI<150分。
   2.有效:治疗后临床症状减轻,X线或结肠镜检查见炎症减轻,或CDAI减少70分以上。
   3.无效:治疗后临床症状、X线、内镜和病理检查无改善,或CDAI > 150分,减少未达上述指标。如CDAI增加70分以上为恶化或复发。
第二部分 克罗恩病对治疗的建议
一、CD处理的原则性意见
   1.CD治疗的目标与UC一样,是诱导和维持缓解,防治并发症,改善患者的生活质量。
   2.在活动期,诱导缓解治疗方案的选择主要依据疾病的活动性、严重度、病变部位以及对治疗的反应和耐受性而决定。在缓解期必须维持治疗,防止复发。出现并发症应及时予以相应的治疗。
   3.与UC相比,CD有如下特点:疾病严重程度与活动性判断不如UC明确;临床缓解与肠道病变恢复常不一致;治疗效果不如UC;疾病过程中病情复杂多变。因此,必须更重视病情的观察和分析,更强调个体化的治疗原则。
   4.尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗,但是术后复发率高,因此CD的基本治疗仍是内科治疗。应在治疗过程中慎重评估手术的价值和风险以及手术范围,以求在最合适的时间施行最有效的手术。
   5.所有CD患者必须戒烟,并注意包括营养支持、对症和心理治疗的综合应用。
   6.对重症患者均应采用营养支持治疗,可酌情予要素饮食或全胃肠外营养,以助诱导缓解。
   二、内科治疗
   CD治疗原则与UC相似(活动期的治疗目标是尽快控制炎症,缓解症状;缓解期应继续维持治疗,预防复发)但治疗方案略有不同。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择,作用逊于UC,免疫抑制剂、抗生素和生物治疗剂使用较为普遍。(详见附件5)
附件5  UC和CD的治疗方案
类 别
远段 U C
广泛 U C
C D
轻 度
直肠或口服5-ASA,直肠GCS
口服5-ASA
口服5-ASA、甲硝唑或口服GCS、环丙沙星
中 度
直肠或口服5-ASA,直肠GCS
口服5-ASA
口服GCS、AZA或6—MP
重 度
口服或静脉GCS,直肠GCS
口服或静脉GCS,静脉GsA
口服或静脉GCS,皮下或静脉MTX,静脉infliximab
顽固性
口服或静脉GCS加AZA或6—MP
口服或静脉GCS加AZA或6—MP
静脉infliximab
缓解期
口服或直肠5-ASA,口服AZA或6—MP
口服5-ASA、AZA或6—MP
口服5-ASA、甲硝唑、AZA或6—MP
肛 周
口服抗生素、AZA或6—MP,静脉infliximab
   :UC:溃疡性结肠炎;CD:克罗恩病;5-ASA:5-氨基水杨酸;GCS:糖皮质激素;AZA:硫唑嘌呤;6-MP:6—巯基嘌呤;CsA:环抱素;MTX:甲氨蝶呤;infliximab:英夫利昔(TNFα单抗)
   (一)活动期的治疗
   1.回结肠型CD:①轻度:口服足量SASP或5-ASA作为初始治疗,用法同UC治疗。可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂,每日3—4g,分次口服;或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。其剂量基于5-ASA克分子含量计算,SASP1g相当于美沙拉嗪0.4g,巴沙拉嗪1g相当于美沙拉嗪0.36 g,奥沙拉嗪1g相当于美沙拉嗪1g。有条件者口服布地奈德9mg/d则疗效更佳。②中度:糖皮质激素作为初始治疗,用法同中度UC。口服糖皮质激素,常用泼尼松30—40mg/d。也可用布地奈德,合并感染加用抗生素,如环丙沙星500—1000mg/d(或10—20mg/kg/d)或甲硝唑800—1200 mg/d。不推荐5-ASA。③重度:首先使用糖皮质激素,用法同重度UC的治疗:如患者尚未口服糖皮质激素,可口服泼尼松或泼尼松龙40—60mg/d,观察7—10天,亦可直接静脉给药;已使用糖皮质激素者,应静脉滴注氢化可的松300mg/d或甲泼尼龙48mg/d。早期复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用AZA 1.5—2.5mg/kg/d或6-MP 0.75—1.5mg/kg/d。不能耐受者可改为甲氨蝶吟(MTX)每周15—25mg肌内注射,或参考药典和教科书。这类药物起效缓慢,有发生骨髓抑制等严重不良反应的危险,使用时应密切监测。上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估,或有条件的可使用英夫利昔(infliximab)5—10mg/kg,控制发作一般需静脉滴注3次,用法亦可参考相关文献。
   2.结肠型CD:①轻、中度:可选用5-ASA或SASP,后者有效但不良反应多。亦可在治疗开始即使用糖皮质激素。远段病变可辅以局部治疗,药物和剂量同UC。②重度:药物选择与重度回结肠型CD相同。
   3.小肠型CD:①轻度:回肠病变可用足量的5-ASA控释剂;广泛性小肠CD,营养支持作为主要治疗方法。②中、重度:使用糖皮质激素(最好是布地奈德)和抗生素,推荐加用AZA或6-MP,不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为重要辅助治疗措施。上述治疗无效,则考虑应用infliximab或手术治疗。
   4.其他情况:累及胃、十二指肠者治疗与小肠型CD相同,可加用质子泵抑制剂;肛门病变,如肛瘘时抗生素为第一线治疗AZA、6-MP、infliximab对活动性病变有效,或加用脓肿引流、皮下置管等;其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同,亦可考虑应用infliximab和手术治疗,具体方案需因人而异。
   (二)缓解期的治疗
   强调戒烟。首次药物治疗取得缓解者,可用5-ASA维持缓解,药物剂量与诱导缓解的剂量相同;频繁复发或(和)病情严重者,在使用糖皮质激素诱导缓解时,即应加用AZA或6-MP,并在取得缓解后继续以AZA或6-MP维持缓解,不能耐受者可改用小剂量MTX;使用infliximab诱导缓解者推荐继续定期使用以维持缓解,但最好与其他药物,如免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间与UC相同,一般为3—5年甚至更长。
   (三)其他治疗
   基于发病机制研究的进展,有多种免疫抑制药物,特别是新型生物治疗剂可供选择。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应等多种药物,作为替换治疗(alternative therapy)的重要组成部分,可以辨证施治,适当选用,但需进一步按现代医学的原理进行科学总结。治疗中应注重对病人的教育,以提高治疗的依从性、早期识别疾病发作与定期随访。
   三、手术治疗和术后复发的预防
   1.手术指征:手术治疗是CD治疗的最后选择,适用于积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响患者生存质量者,有并发症(穿孔、梗阻、腹腔脓肿等)需外科治疗者。
   2.术后复发的预防:CD病变肠道切除术后的复发率相当高。患者术后原则上均应予药物预防复发。一般选用5-ASA。硝基咪哩类抗生素有效,但长期使用不良反应多。AZA或6-MP在易于复发的高危患者中考虑使用。预防用药推荐在术后2周开始,持续时间不少于2年。寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点。
   四、癌变的监测
   小肠CD炎症部位可并发癌肿,但不发生于结肠,应重点监测小肠;结肠CD的癌变危险性与UC相近,监测方法亦相同。
   (特别声明:本共识意见中,药物剂量与疗程部分引用了国外推荐的剂量,国人在使用中应特别小,避免过量。建议在使用中积累经验,防止药物的不良反应。)
   (执笔:欧阳钦胡品津 钱家鸣 郑家驹 胡仁伟)
   参加共识意见起草工作的中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组成员(按姓氏汉语拼音排列)  陈吴湖(中山大学第一医院消化内科);邓长生(武汉大学中南医院消化内科);甘华田(四川大学华西医院消化内科);宫恩聪(北京大学医学部病理教研室);胡品津(中山大学第一医院消化内科);胡仁伟(四川大学华西医院消化内科);刘丽娜(大连医科大学附属医院消化内科);刘新光(北京大学第一临床医院消化内科);刘占举(郑州大学第二附属医院消化内科);吕愈敏(北京大学第三临床医院消化内科);欧阳钦(四川大学华西医院消化内科);庞智(苏州市第三人民医院消化内科);钱家鸣(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化内科);冉志华(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科);王晓娣(中日友好医院消化内科);王玉芳(四川大学华西医院消化内科);吴开春(第四军医大学西京医院消化内科);吴小平(中南大学湘雅二医院消化内科);夏冰(武汉大学中南医院综合医疗科);郑家驹(苏州市第三人民医院消化内科);郑萍(上海第一人民医院消化内科);邹开芳(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)
中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组
   炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症,病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层,范围多自远段结肠开始,可逆行向近段发展,甚至累及全结肠及末段回肠,呈连续性分布。后者为一种慢性肉芽肿性炎症,病变可累及胃肠道各部位,而以末段回肠及其邻近结肠为主,呈穿壁性炎症,多为节段性、非对称性分布。该病在西方国家相当常见,欧洲和北美UC的发病率为(10—20)/10万、患病率达(100—200)/10万;CD的发病率为(5—10)/10万、患病率达(50—100)/10万。在我国近年报道的病例明显增多,基于多家医院病例统计推测,UC与CD的患病率分别为11.6/10万和1.4/10万,且有被低估之虞。目前该病已成为消化系统常见疾病和慢性腹泻的主要病因,患者多为青壮年,给社会生产力和个人生活质量带来极大影响,引起各界高度重视。
   中华医学会消化病学分会曾先后于1978年(第一次全国消化病学术会议,杭州),1993年(全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会,太原)和2000年(全国炎症性肠病学术研讨会,成都)三次结合我国国情制定出IBD的诊断标准、疗效标准和诊治规范的建议,起到了很好的规范作用。但随着临床问题的增加、国内外研究的进展,需要更为完善、与时俱进的诊治规范。2006年全国IBD协作组成立以来,我们对诊治规范建议结合国外处理指南进行了讨论,强调诊治规范应具有先进性、科学性、实用性和普及性;根据循证医学的原理,广泛搜寻循证资料,进行修改补充,但我国目前高质量的临床资料不多,加之对于一个幅员辽阔的国家,这些资料也很难达到以一概全的指导效果,因此在讨论中除引证部分资料外,更多的是参考了国外新近诊治指南并广泛征求专家的意见,对诊治规范作了进一步修改,形成共识意见讨论稿,在2007年5月济南召开的中华医学会第七次全国消化病学术会议上报告后定稿,现公布如下,供国内同道参考。今后应特别加强循证资料的搜集,并在应用中定期修改,不断完善和更新,使规范的内容深化、细化,以加强其实用性和指导性。
    节选转载自【中华内科杂志】2008年1月第47卷第1期
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[url=http://www.ibdbbs.com/]炎症性肠病家园[/url]
沙发#
发布于:2012-09-05 22:56
好文章,难得,谢谢。
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游客

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